Il s’agit du bulletin d’information Closing Argument du Marshall Project, une plongée hebdomadaire en profondeur dans un problème clé de la justice pénale. Voulez-vous que cela soit livré dans votre boîte de réception ? Abonnez-vous aux prochaines newsletters.
Lors d’un voyage de reportage dans l’Indiana il y a quelques années, j’ai rencontré un homme qui avait abattu sa fille de 2 ans alors qu’il était en proie à une crise psychotique. Reconstituant l’histoire biblique du sacrifice d’Isaac par Abraham, il pensait que Dieu interviendrait pour la sauver.
Il a été reconnu coupable du meurtre de l’enfant et envoyé dans une prison d’État, où il a été soumis à des médicaments psychiatriques pendant 25 ans. Puis il est sorti et a passé des semaines à se démener pour s’inscrire à Medicaid, le programme gouvernemental d’assurance maladie, avant que ses médicaments ne soient épuisés. «Je souffre d’un grave trouble mental, c’est ce qui m’a poussé à commettre mon crime en premier lieu», m’a-t-il alors déclaré.
Au cours de la dernière décennie, de plus en plus d’États ont reconnu l’importance de fournir une assurance maladie à ceux qui sortent des prisons. Récemment, les États et le gouvernement fédéral sont allés encore plus loin, proposant d’inscrire les gens à Medicaid avant qu’ils ne remettent les pieds dans le monde libre.
Les personnes incarcérées et incarcérées ont tendance à être plus malades que la population générale et, après leur libération, sont plus susceptibles de dépendre de soins de santé coûteux et provisoires dispensés dans les salles d’urgence. Dans les deux semaines qui suivent leur libération, les personnes anciennement incarcérées courent près de 13 fois plus de risques de mourir que n’importe qui d’autre, le plus souvent à cause d’une surdose de drogue, d’une maladie cardiaque, d’un homicide ou d’un suicide.
Mais pendant des années, ils n’ont pas pu bénéficier de Medicaid – d’abord parce que la loi Medicaid originale de 1965 excluait toute personne se trouvant dans les prisons (ainsi que les grands hôpitaux psychiatriques et les centres de désintoxication pour toxicomanes). Deuxièmement, parce que Medicaid couvrait principalement les enfants, les personnes enceintes et les adultes handicapés. Le groupe démographique, composé pour la plupart d’hommes jeunes et valides, emportés par l’incarcération de masse, n’était pas admissible.
Cela a changé en 2010, lorsque le Congrès a adopté la loi sur les soins abordables. Les nouvelles règles, qui s’appliquent dans les 40 États qui ont profité de la nouvelle couverture de la loi, signifient que toute personne ayant un revenu nul ou très faible – soit presque toutes les personnes incarcérées – pouvait bénéficier d’une assurance maladie gouvernementale gratuite ou fortement subventionnée.
Les États et les comtés se sont efforcés de rationaliser leurs procédures Medicaid afin que les personnes incarcérées puissent s’inscrire dès qu’elles y étaient éligibles, c’est-à-dire au moment de leur libération. Certains États et comtés ont mis en place des ateliers pour aider les gens à remplir leurs papiers pendant leur incarcération. D’autres ont tenté de relier les données des services correctionnels et des services de santé pour fusionner les dates de sortie et les noms des inscrits éligibles. Mais les bureaucraties gouvernementales sont lentes et inefficaces, et attendre que quelqu’un soit libéré pour activer son Medicaid entraîne souvent des retards et des incidents.
Pour l’homme que j’ai rencontré dans l’Indiana, cela signifiait qu’il devait recommencer sa demande Medicaid à partir de zéro une fois rentré chez lui. Il a appelé de plus en plus frénétiquement le programme et s’est dépêché de trouver son acte de naissance et d’autres documents alors que ses médicaments antipsychotiques diminuaient. “Quelqu’un qui a commis un crime violent à cause d’une maladie mentale sort de prison, et nous n’avons encore rien mis en place ?” il me l’a dit à l’époque.
La pandémie de COVID-19, au cours de laquelle les autorités ont relâché de nombreuses personnes – souvent sans médecin avec qui assurer le suivi et sans plan de soins de santé en place – a révélé le large écart entre les emprisonnements du pays et le système de santé. Cela a eu de graves conséquences tant pour les prisonniers que pour la société dans laquelle ils retournaient.
Les décideurs politiques se sont donc tournés vers une disposition de la loi Medicaid qui autorise des projets pilotes qui, autrement, violeraient les règles. Quatre États ont désormais été approuvés par les Centers for Medicare et Medicaid Services pour des « dispenses de réentrée », qui permettent aux personnes incarcérées et incarcérées de bénéficier d’une couverture Medicaid jusqu’à 90 jours avant leur libération. Au moins 18 États supplémentaires ont demandé une dérogation, et plusieurs autres ont des demandes en préparation, selon Gabrielle de la Guéronnière du Legal Action Center, une organisation à but non lucratif qui préconise des changements dans la politique de justice pénale.
L’idée n’est pas seulement d’offrir une couverture santé aux personnes avant leur sortie de prison, mais également d’amener des gestionnaires de cas et des prestataires de soins de santé dans les établissements afin de créer des plans de soins de santé pouvant être mis en œuvre à leur sortie. Des organisations à but non lucratif financées par des subventions le font à petite échelle dans plusieurs États. La possibilité de facturer Medicaid rendra ces services plus largement disponibles.
Le Réseau des Cliniques Transitions est l’un de ces groupes. Leur directrice exécutive, Shira Shavit, médecin basée à l’Université de Californie à San Francisco, a rappelé un patient que son équipe a rencontré avant sa libération. Il souffrait d’une grave maladie rénale, ils ont donc organisé une dialyse à San Diego, d’où il devait être libéré. Un gestionnaire de cas l’a aidé à organiser le logement et le transport pour se rendre à ses rendez-vous médicaux.
Mais quelques jours avant sa libération, son agent de libération conditionnelle l’a placé à San Francisco, a déclaré Shavit. “Parce que nous suivions son cas, nous l’avons découvert et nous avons pu pivoter : prendre rendez-vous à San Francisco, le faire voir dans ma clinique et le mettre en dialyse sans qu’il manque un jour”, a-t-elle déclaré. Sans le lien qu’ils ont établi avant sa libération, « il aurait raté de peu son rendez-vous à San Diego. Et personne n’aurait su où il allait.
L’année dernière, la Californie est devenue le premier État à bénéficier d’une dérogation autorisant les personnes incarcérées à s’inscrire à Medicaid 90 jours avant leur libération. Bientôt, les autorités fédérales de Medicaid ont conseillé aux autres États de faire de même. L’agence a rapidement approuvé les demandes de dérogation de Washington, du Montana et, plus récemment, du Massachusetts. Les candidatures de 18 États supplémentaires sont en attente.
Une proposition bipartite au Congrès rendrait la couverture Medicaid disponible 30 jours avant sa publication en tant que politique nationale, éliminant ainsi la nécessité pour les États d’en faire la demande.
Et les responsables fédéraux expérimentent des dérogations plus larges qui permettraient à Medicaid de couvrir les « besoins sociaux liés à la santé », comme le logement et la nourriture. Celles-ci sont apparues comme « faisant partie d’un discours beaucoup plus large » [that recognizes] la pauvreté rend vraiment les gens en mauvaise santé », a déclaré Dan Mistak, avocat auprès des Community Oriented Correctional Health Services, un groupe politique qui préconise des dispenses de réadmission depuis des années.
Ces efforts suscitent certaines critiques. Les États sont tenus de concevoir leurs programmes de dérogation de manière à ne pas dépenser plus d’argent qu’ils ne l’auraient fait autrement, mais les conservateurs budgétaires ont soutenu que ce n’est pas le cas. Le Manhattan Institute, un groupe de réflexion conservateur, les a récemment qualifiés de « levier à sens unique pour augmenter les coûts de Medicaid ».
Mais de nombreux acteurs du système de justice pénale ont accueilli avec enthousiasme les changements proposés, y compris les shérifs, qui dirigent plus de 3 000 prisons de comté à travers le pays. La durée moyenne du séjour en prison étant inférieure à un mois, presque tous les soins de santé en prison seraient couverts par Medicaid plutôt que par les comtés. « C’est une grande victoire ! » un département du shérif du Massachusetts publié sur Facebook.
Les administrateurs des prisons espèrent également que le fait que la plupart des détenus bénéficient du système Medicaid les aidera à conserver les mêmes soins qu’ils recevaient avant leur arrivée, jusqu’à leur libération. Cela « réduira littéralement la criminalité et sauvera des vies », a déclaré Peter J. Koutoujian, shérif du comté de Middlesex, près de Boston. Koutoujian est membre des principaux shérifs des comtés d’Amérique, qui ont préconisé de permettre aux personnes incarcérées de recevoir Medicaid.
Ces nouveaux efforts pourraient également contribuer à réduire le taux de retour en prison. Les données recueillies par Shavit et ses collègues dans leurs cliniques montrent que les personnes qui rencontrent un gestionnaire de cas avant leur libération – en particulier les gestionnaires de cas qui ont été incarcérés – avaient moins de chances de se retrouver en prison pour violation de leur libération conditionnelle. Ils ont également constaté que moins de personnes comptaient sur les soins des urgences et que le système permettait d’économiser de l’argent.
Mais aucun dollar Medicaid n’a encore été versé aux prisons. Il s’agit d’un énorme effort bureaucratique pour amener le système de santé, les shérifs et les services pénitentiaires à travailler ensemble. Les quatre États ayant approuvé des dérogations s’efforcent toujours d’éliminer ces obstacles administratifs avant que l’argent puisse commencer à affluer. La Californie prévoit que son système commencera à fonctionner cet automne.
