Comment les employeurs peuvent-ils gérer la hausse des coûts des soins de santé en 2025 ?

Le Business Group on Health, une organisation de défense des employeurs, prévoit que les coûts des soins de santé augmenteront de 7,8 % en 2025, soit le taux d’augmentation le plus élevé depuis plus d’une décennie.

Le cabinet de conseil Mercer s’attend à ce que le coût total des prestations de santé par employé augmente de 5,8 % en 2025, même après les mesures prévues pour réduire les coûts.

Le cabinet de conseil WTW prévoit quant à lui que les coûts médicaux mondiaux augmenteront de 10,4 % en 2025.

Quel que soit le chiffre, une chose est claire : la hausse des coûts des soins de santé constitue un défi important auquel les employeurs doivent faire face. Face à ces pressions sur les coûts, les employeurs tentent de demander des comptes à leurs partenaires fournisseurs et évaluent leurs partenaires gestionnaires de régimes de santé et de prestations pharmaceutiques, disent les experts. Ils cherchent à lancer davantage d’appels d’offres, à investir dans le bien-être et à accéder aux données de réclamations médicales de leurs régimes de santé. Ils testent ces stratégies alors que les employeurs se sentent de plus en plus mis à l’écart par leurs compagnies d’assurance et les PBM qui, selon eux, ne sont pas toujours à l’écoute de leurs besoins.

« Il y a beaucoup de choses qui [are making] les employeurs disent : « Quelque chose doit céder » », a déclaré Cheryl Larson, présidente et directrice générale du Midwest Business Group on Health, dans une interview.

Même s’ils peuvent prendre certaines mesures, les employeurs ne peuvent finalement pas fixer eux-mêmes les prix des soins de santé. Des changements de politique aux niveaux étatique et fédéral sont nécessaires.

Qu’est-ce qui contribue à la hausse des coûts ?

Plusieurs facteurs contribuent à l’augmentation des coûts des soins de santé, mais l’un des principaux facteurs est le coût des pharmacies. Selon le Business Group on Health, les coûts pharmaceutiques représentaient plus d’un quart des coûts des soins de santé en 2023. La hausse des coûts des médicaments est largement due aux médicaments spécialisés coûteux, aux thérapies cellulaires et géniques et aux GLP-1, a déclaré Ellen Kelsay, présidente et directrice générale de l’organisation.

Une enquête menée par la National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions, une organisation de défense des employeurs et des acheteurs, le confirme. Environ 99 % des personnes interrogées ont cité le prix des médicaments comme une menace importante pour l’accessibilité financière. Après les prix des médicaments, 84 % des personnes interrogées ont mentionné les réclamations coûteuses et 79 % ont mentionné les prix des hôpitaux. Une réclamation très coûteuse est généralement une réclamation d’un particulier qui s’élève à au moins 250 000 $ et peut résulter de plusieurs conditions différentes comme le cancer ou les soins néonatals. Selon le Business Group on Health, on constate une augmentation des maladies coûteuses comme le cancer, les maladies cardiovasculaires et les problèmes musculo-squelettiques que les employeurs doivent couvrir.

« Le problème sous-jacent réside dans la distorsion et la rupture des marchés », a déclaré Shawn Gremminger, président-directeur général de la National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions. « Pour les hôpitaux et les assureurs, cela est dû en grande partie à la consolidation et aux pratiques anticoncurrentielles, pour les PBM, à l’intégration verticale et aux pratiques opaques, et pour les fabricants de médicaments, au jeu des brevets. Tant qu’ils ne seront pas résolus, ces problèmes persisteront et le cycle de hausse des prix chaque année se poursuivra.

Non seulement il y a plus de demandeurs aux coûts élevés, mais il y a également plus de personnes qui utilisent désormais leurs prestations de santé, selon Regina Ihrke, directrice principale et responsable de la santé, de l’équité et du bien-être pour l’Amérique du Nord chez WTW.

« Habituellement, 20 à 30 % des employeurs n’utilisent pas du tout le régime. Nous avons moins de personnes qui n’ont pas utilisé le plan au cours de l’année dernière que nous n’avons vu », a déclaré Ihrke dans une interview.

Alors que tous les employeurs sont confrontés à une augmentation des coûts des soins de santé, les petits employeurs et leurs employés sont confrontés à des difficultés plus graves. Un rapport récemment publié par le Fonds du Commonwealth a révélé qu’en 2023, les employés des petites entreprises payaient en moyenne 7 529 dollars par an en primes familiales, soit 733 dollars de plus que les employés des grandes entreprises, et étaient également confrontés à des franchises supérieures de plus de 1 500 dollars. Cette tendance est susceptible de se poursuivre.

« Au contraire, les petites entreprises ont moins de levier que les grandes entreprises. Ils sont un peu plus à la merci du marché, compte tenu de leur petite taille », a déclaré Sara Collins, chercheuse principale et vice-présidente chargée de la couverture et de l’accès aux soins de santé et du suivi des performances du système de santé au Fonds du Commonwealth. Elle a souligné que, comme les petites entreprises ont moins d’employés couverts par leur régime, elles n’ont pas le pouvoir de négociation dont disposent les grandes entreprises dans leurs négociations de tarifs avec les assureurs.

Que peuvent faire les employeurs pour gérer les coûts en 2025 ?

Afin de gérer cette hausse des coûts des soins de santé, les employeurs commencent de plus en plus à tenir leurs partenaires fournisseurs responsables de la qualité des soins et demandent des preuves d’amélioration des résultats, de l’expérience et de la réduction des coûts.

« Les employeurs procéderont à une augmentation [request for proposal] activités au cours des années à venir alors qu’ils évaluent les partenariats, en tirant parti des partenaires actuels pour améliorer les prix, les rapports et la responsabilité », a déclaré Kelsay. « Ils examineront également de près les nouveaux plans de santé et les partenaires PBM, qui sont plus agiles et peuvent proposer des modèles de réseau alternatifs et une plus grande transparence en matière de prix et de qualité. Les employeurs investiront également dans le bien-être, en mettant l’accent sur la prévention et la vaccination, les soins primaires, la gestion des maladies chroniques et sur la qualité des prestataires.

L’enquête de la National Alliance of Healthcare Buyer Coalitions a également montré que les employeurs ne sont pas satisfaits de leurs PBM : 52 % envisagent de modifier leur PBM d’ici un à trois ans. Selon Gremminger, les PBM utilisent des « pratiques commerciales opaques » qui leur permettent de changer le statut d’un médicament de générique à spécialisé en médicament de marque sans le consentement de l’employeur. Les trois grands PBM – CVS Caremark, Express Scripts et Optum Rx – possèdent également tous leurs propres pharmacies spécialisées, de détail et de vente par correspondance et « fixent des prix stratégiques pour les médicaments afin de maximiser les revenus de leurs chaînes de pharmacies internes », a-t-il déclaré.

Larson du Midwest Business Group on Health a également noté que les employeurs ne devraient pas se fier uniquement à leurs courtiers et consultants pour obtenir des conseils. Les employeurs ne sont pas des experts en soins de santé et s’appuient donc très souvent sur des courtiers et des consultants. Mais parfois, les PBM et les administrateurs tiers offrent des incitations financières aux consultants et aux courtiers pour qu’ils orientent les employeurs vers eux-mêmes, ont déclaré des experts à MedCity News.

En plus de revoir leurs relations PBM et d’exiger des changements, les employeurs cherchent également à mieux comprendre leurs coûts de santé. De nombreux employeurs estiment que l’accès à leurs données de réclamations médicales peut garantir qu’ils s’acquittent de leurs responsabilités fiduciaires consistant à obtenir les meilleurs avantages en matière de santé au meilleur coût. Certains ont commencé à poursuivre leurs compagnies d’assurance, alléguant qu’elles ne fournissaient pas un accès complet à leurs données, selon Larson. Cela inclut l’affaire Kraft Heinz/Aetna qui a été soumise à l’arbitrage. WW Grainger a également poursuivi Aetna en mai pour ne pas avoir donné accès aux données.

Gremminger a fait écho à cela, notant que les employeurs « doivent se concentrer sur leur responsabilité fiduciaire et jouer dur dans les négociations avec les régimes et les hôpitaux, établir des réseaux plus étroits axés sur le coût et la valeur et éliminer les conflits d’intérêts dans les contrats ».

Selon Ihrke de WTW, les stratégies des employeurs dépendent du niveau de risque qu’ils souhaitent conserver. Certains employeurs envisagent peut-être des accords de remboursement de soins de santé à couverture individuelle, dans le cadre desquels ils accordent aux employés une allocation mensuelle non imposable pour acheter des services de santé répondant à leurs propres besoins spécifiques. D’autres envisagent peut-être la conception de régimes et le partage des coûts.

« Nous n’avons pas vraiment examiné la conception des régimes et le partage des coûts depuis 2011, après l’adoption d’Obamacare. Il est temps de vraiment les examiner et de se demander : « Ma stratégie d’avant a-t-elle toujours un sens ? Est-ce que je cherche à rendre abordable un plan de santé pour mes travailleurs à bas salaire ? Sont-ils dans les bons plans ? Sont-ils sur-assurés ou sous-assurés ?’ », a-t-elle déclaré.

Cependant, en fin de compte, la réduction des coûts « nécessite des mesures de politique publique aux niveaux étatique et fédéral pour favoriser la concurrence sur le marché, la transparence, des prix équitables et l’abordabilité », a soutenu Gremminger. Cela inclut l’interdiction des dispositions contractuelles anticoncurrentielles entre les hôpitaux et les régimes de santé, l’obligation pour les régimes de santé de divulguer pleinement les données sur les réclamations aux employeurs « sans restrictions ni coûts supplémentaires », et une plus grande transparence des prix pour les PBM.

Cependant, seul le temps nous dira si ces stratégies et politiques seront suffisantes pour réduire les futurs coûts médicaux.

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