Environ deux ans après avoir lancé une enquête sur les gestionnaires des prestations pharmaceutiques, la Federal Trade Commission a finalement publié certaines de ses conclusions – et elles ne sont pas de bon augure pour les intermédiaires en matière de médicaments sur ordonnance.
Le rapport intermédiaire de la semaine dernière explique à quel point le marché des PBM est devenu concentré, permettant aux entreprises de générer des profits démesurés alors que les patients et les pharmacies indépendantes sont en difficulté. Les six plus grands PBM — CVS Caremark, Express Scripts, Optum Rx, Humana Pharmacy Solutions, MedImpact et Prime Therapeutics — gèrent près de 95 % de toutes les ordonnances exécutées aux États-Unis
« Le rapport intermédiaire de la FTC explique comment les gestionnaires de régimes d’assurance-médicaments dominants peuvent augmenter le coût des médicaments, notamment en surfacturant les patients pour les médicaments contre le cancer », a déclaré la présidente de la FTC, Lina M. Khan, dans un communiqué. « Le rapport détaille également comment les gestionnaires de régimes d’assurance-médicaments peuvent mettre sous pression les pharmacies indépendantes dont dépendent de nombreux Américains, en particulier ceux des communautés rurales, pour les soins essentiels. La FTC continuera d’utiliser tous ses outils et pouvoirs pour examiner les acteurs dominants sur les marchés de la santé et s’assurer que les Américains puissent accéder à des soins de santé abordables. »
Peu après la publication du rapport, le Wall Street Journal a rapporté que la FTC se préparait à poursuivre CVS Caremark, Express Scripts et Optum Rx au sujet des prix de l’insuline. Le procès est lié aux rabais négociés par les PBM avec les fabricants de médicaments, et certains craignent que les PBM concluent des accords secrets pour donner la priorité aux produits d’insuline offrant les rabais les plus élevés, plutôt qu’à ceux qui coûteraient le moins cher aux patients. La FTC a refusé de commenter les rumeurs et de dire si le procès signalé est le résultat de l’enquête.
Il est toutefois important de noter que la publication du rapport n’a pas été unanime. La FTC a voté à 4 voix contre 1 pour la publication du rapport intérimaire, la commissaire Melissa Holyoak ayant voté contre. Dans sa déclaration dissidente, Holyoak a déclaré que le rapport ne « répond pas aux normes de rigueur économique attendues des rapports de la Commission en général » et n’examine pas « comment les pratiques de gestion des portefeuilles de produits affectent les prix à la consommation ».
La FTC prévoit de publier un rapport final, mais n’a pas fixé de calendrier. Elle a noté que certains PBM ne se sont pas entièrement conformés à l’enquête et n’ont pas complété les documents requis auprès de la FTC. S’ils ne se conforment pas, la FTC peut les traduire devant le tribunal de district.
Alors, quel avenir pour les PBM ? Les experts et les groupes les plus concernés souhaitent voir une sorte de législation qui favorisera la transparence.
L’enquête en cours « pourrait accroître la pression sur les législateurs de Washington pour qu’ils parviennent à un consensus sur divers projets de loi relatifs aux PBM qui ont été discutés mais qui n’ont pas encore été adoptés par les deux chambres du Congrès », a déclaré Juliette Cubanski, directrice adjointe du programme sur la politique Medicare à KFF, une organisation de recherche et d’information sur les politiques de santé. Ces projets de loi exigeraient la divulgation des rabais et des remises négociés avec les sociétés pharmaceutiques, interdiraient aux PBM de facturer aux régimes d’assurance maladie plus cher pour un médicament que ce qu’ils remboursent aux pharmacies, et d’autres mesures, a-t-elle déclaré. Parmi les exemples de projets de loi sur les PBM bénéficiant d’un soutien bipartisan, citons le Pharmacy Benefit Manager Transparency Act et le Modernizing and Ensuring PBM Accountability Act.
L’action législative est un résultat que Patients for Affordable Drugs, une organisation indépendante de défense des patients, espère certainement.
“Je pense [the interim report is] « C’est une preuve supplémentaire que le changement est nécessaire à un moment où nous savons que neuf électeurs sur dix souhaitent que le Congrès continue à donner la priorité à la réduction des coûts des médicaments », a déclaré Merith Basey, directrice exécutive de Patients for Affordable Drugs, dans une interview. « Je pense donc que cela contribuera à cette compréhension du fonctionnement du système et de ce qui doit être fait pour garantir que les pratiques favorisent les patients comme prévu à l’origine, et non les intérêts des entreprises. »
Basey a également souligné que les PBM n’existent qu’aux États-Unis, il n’est donc pas surprenant que ce pays soit également le pays où les prix des médicaments sont les plus élevés au monde. Il est logique qu’ils contribuent à ces prix gonflés.
La National Community Pharmacists Association (NCPA), une organisation de défense des intérêts des pharmaciens communautaires, espère également que des mesures seront prises contre les PBM sur la base des résultats du rapport intérimaire.
“J’espère que [the FTC issues] « Un autre rapport que le Congrès peut utiliser pour rédiger des lois qui permettront soit à la FTC d’avoir plus de pouvoir pour freiner les mauvaises pratiques des PBM… soit s’il inciterait le Congrès à adopter davantage de lois pour freiner directement les PBM, sans même impliquer les régulateurs », a déclaré Matthew Seiler, vice-président et avocat général de la NCPA, dans une interview.
Les conclusions du rapport
Les PBM ont été introduits à la fin des années 1960 pour servir d’intermédiaires entre les sociétés pharmaceutiques, les assureurs et les pharmacies. Ils sont censés négocier les prix des médicaments, gérer les formulaires et établir un réseau de pharmacies couvertes par le régime payeur.
« Pendant longtemps, l’idée reçue sur les PBM était qu’ils agissaient aux côtés des payeurs et des patients engagés dans la lutte pour faire baisser le coût des médicaments sur ordonnance en négociant des rabais avec les sociétés pharmaceutiques et en aidant les payeurs à gérer le coût des médicaments grâce à la conception de formulaires », a déclaré Cubanski. « Mais je pense que cette perception est en train de changer à mesure que de plus en plus de preuves apparaissent sur des pratiques commerciales qui semblent donner la priorité aux intérêts des entreprises et ne profitent pas toujours aux patients ou aux payeurs, dont beaucoup sont mises en évidence dans le nouveau rapport de la FTC. »
Le rapport de la FTC explique qu’après des décennies de fusions et d’acquisitions, le secteur des PBM est devenu extrêmement concentré. Le rapport s’appuie sur des données et des documents obtenus par la FTC et sur des informations accessibles au public.
L’étude a révélé que les trois principaux PBM – CVS Caremark, Express Scripts de Cigna et Optum Rx d’UnitedHealth Group – ont traité environ 80 % des 6,6 milliards d’ordonnances délivrées par les pharmacies américaines en 2023. Les pharmacies affiliées à ces trois PBM représentent également environ 70 % de tous les revenus des médicaments spécialisés.
Les plus grandes PBM ont également un pouvoir considérable sur les médicaments mis à disposition des consommateurs, sur le prix des médicaments et sur les pharmacies dans lesquelles les patients peuvent se procurer ces médicaments. Les PBM prennent ces décisions « sans transparence ni responsabilité envers le public », selon le rapport.
En outre, les PBM pourraient orienter les patients vers leurs pharmacies affiliées plutôt que vers de petites pharmacies indépendantes. En d’autres termes, CVS Caremark peut orienter les patients vers la pharmacie CVS locale ou une autre pharmacie plus grande avec laquelle elle a une relation. Cela a permis aux pharmacies associées aux trois plus grandes PBM de conserver des revenus de distribution substantiels dépassant de loin leurs dépenses estimées d’acquisition de médicaments. Plus précisément, elles ont accumulé près de 1,6 milliard de dollars de revenus supplémentaires avec seulement deux médicaments contre le cancer en moins de trois ans. Et en raison de la concentration accrue des PBM, les intermédiaires sont facilement en mesure d’établir des relations contractuelles qui désavantagent les pharmacies indépendantes. Les petites pharmacies ont moins de marge de manœuvre pour négocier les conditions et les tarifs avec les PBM.
L’effet des PBM sur les pharmacies indépendantes met en évidence un nouvel angle dans les discussions autour des intermédiaires pharmaceutiques, a déclaré Cubanski.
« Nous entendons de plus en plus parler de fermetures de pharmacies, en particulier parmi les pharmacies indépendantes, créant ce que l’on appelle des « déserts pharmaceutiques », et le rapport de la FTC fournit des preuves qui relient les difficultés financières des pharmacies indépendantes aux pratiques commerciales des PBM », a-t-elle déclaré.
En fait, environ 10 % des pharmacies de détail indépendantes dans les zones rurales américaines ont fermé entre 2013 et 2022, selon le rapport.
Le rapport a également montré que les PBM et les fabricants de produits pharmaceutiques de marque concluent parfois des accords pour exclure les médicaments concurrents à moindre coût de la liste des médicaments du PBM en échange de remises plus importantes de la part des fabricants.
La réponse
Sans surprise, les PBM ont décrié le rapport intermédiaire de la FTC. La Pharmaceutical Care Management Association (PCMA), une organisation de défense des PBM, a déclaré que le rapport « est loin d’être une évaluation définitive et factuelle des PBM ou du marché des médicaments sur ordonnance ».
Dans un communiqué, le chef du groupe a souligné que le rapport n’était pas unanime.
« Les membres de la commission eux-mêmes ne sont pas d’accord avec le contenu du rapport et la décision de le publier », a déclaré JC Scott, président et directeur général de la PCMA, dans un communiqué. « Ce rapport est basé sur des anecdotes et des commentaires provenant de sources anonymes et de parties intéressées, et n’est étayé que par deux études de cas soigneusement sélectionnées, censées être représentatives de l’ensemble du marché. Le rapport néglige complètement les volumes de données qui démontrent la valeur que les PBM apportent au système de santé américain en réduisant les coûts des médicaments sur ordonnance et en augmentant l’accès aux médicaments. »
Le PCMA n’a pas répondu aux demandes d’entrevue.
Optum Rx a déclaré à MedCity News qu’elle avait coopéré avec la FTC et fourni plus de six années de données. Mais l’agence « s’est précipitée pour publier un rapport incomplet avec des conclusions erronées qui ne découlent pas des données et des informations fournies par Optum Rx à l’agence », a déclaré Isaac Sorensen, responsable des communications d’entreprise chez Optum.
David Whitrap, porte-parole de CVS Caremark, a fait valoir que les politiques qui restreignent les outils de négociation des PBM « récompenseraient plutôt l’industrie pharmaceutique, laissant les entreprises et les patients américains à la merci des prix fixés par les fabricants de médicaments ».
Express Scripts a également pointé du doigt l’industrie pharmaceutique, notant qu’elle avait fourni « des millions de lignes de données et de documents » à la FTC au cours des deux dernières années.
« Ces conclusions biaisées ne contribueront en rien à résoudre le problème de la hausse des prix des médicaments sur ordonnance provoquée par l’industrie pharmaceutique, et n’aideront pas non plus les employeurs, les syndicats et les clients gouvernementaux qui travaillent avec les gestionnaires des régimes d’assurance-médicaments pour aider à maintenir les régimes d’assurance-médicaments à un niveau abordable pour leurs membres », a déclaré un porte-parole.
Prime Therapeutics a toutefois fait valoir que la société était différente des autres PBM.
« Prime n’est ni détenue ni affiliée à aucun organisme payeur national, ni à aucun fonds de capital-investissement, ni cotée en bourse. Prime est une société indépendante détenue par un consortium de 19 régimes Blue Cross Blue Shield distincts, axés sur une mission et à but non lucratif, situés dans tout le pays, chacun avec ses propres attributs, zones géographiques et adhésions uniques », a déclaré Denise Lecher, directrice des relations publiques de la société.
MedImpact et Humana Pharmacy Solutions n’ont pas répondu aux demandes de commentaires.
Alors que plusieurs PBM imputent la responsabilité de la hausse des coûts des médicaments sur ordonnance aux sociétés pharmaceutiques, une organisation de défense des intérêts des sociétés pharmaceutiques renvoie directement la responsabilité à l’autre partie.
« Le voile continue de se lever, révélant la triste vérité selon laquelle les PBM font passer les profits avant les patients à chaque instant », a déclaré Alex Schriver, vice-président senior des affaires publiques de PhRMA, dans un communiqué. « Le rapport de la FTC le dit clairement : les PBM exercent un contrôle démesuré sur les médicaments que les gens peuvent obtenir et sur le prix qu’ils paient au comptoir de la pharmacie. »
Il est important de noter que les sociétés pharmaceutiques n’ont pas forcément les mains propres lorsqu’il s’agit de hausses de prix inutiles. Pour les maîtriser, l’administration Biden a créé le programme de négociation des prix des médicaments de Medicare, qui permettra à Medicare de négocier directement avec les sociétés pharmaceutiques sur certains des médicaments de marque les plus coûteux. Les 10 premiers médicaments sélectionnés pour la négociation ont été annoncés l’année dernière et les prix négociés entreront en vigueur en 2026.
« Une crise à laquelle il faut s’attaquer »
Les conclusions de la FTC surviennent à un moment où environ 28 % des Américains déclarent avoir du mal à payer le prix de leurs médicaments sur ordonnance. Et si les PBM sont certainement en partie responsables du problème, ils ne sont pas les seuls à blâmer, selon Basey de Patients for Affordable Drugs. Les sociétés pharmaceutiques ont également recours à des pratiques préjudiciables aux patients, comme les accords de paiement pour retard dans lesquels les fabricants de médicaments de marque paient des concurrents génériques potentiels pour les empêcher de mettre leur produit sur le marché.
Pourtant, il y a beaucoup de « reproches entre les PBM et l’industrie pharmaceutique, tous deux essayant de détourner l’attention de leur rôle dans l’inflation des coûts des médicaments », a-t-elle déclaré.
Patients for Affordable Drugs (PAM) s’efforce de faire pression pour que des réformes soient mises en place à la fois contre les PBM et contre les sociétés pharmaceutiques. Une série de projets de loi bénéficiant du soutien des deux partis ont été déposés contre ces sociétés.
« Il s’agit d’une crise à laquelle il faut s’attaquer, et il existe actuellement une formidable opportunité avec cet élan bipartisan en faveur de ces projets de loi qui, nous l’espérons, se transformeront en actions », a déclaré Basey.
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