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Le forfait budgétaire phare de l’administration Trump – qui comprend les plus grandes réductions de financement de Medicaid jamais proposées dans l’histoire du programme – attend actuellement un vote au Sénat, après avoir déjà traversé la Chambre des représentants le mois dernier.
Les experts estiment que la législation entraînerait une série d’effets négatifs – comme des millions de personnes perdant l’accès aux soins, aggravé la santé publique, les pertes de revenus non durables pour les prestataires et les primes plus élevées pour les patients assurés commercialement.
Diminution des inscriptions à Medicaid par millions
Pour comprendre pourquoi ce projet de loi nuira aux hôpitaux, il faut d’abord comprendre comment il affecte les Américains à faible revenu. S’il est signé, il lancerait plus de 10 millions d’Américains de Medicaid, selon les estimations du Congressional Budget Office.
La principale disposition provoquant celle qui impose des exigences de travail strictes pour les adultes valides âgés de 19 à 64 ans. Ces inscrits seraient tenus de travailler au moins 80 heures par mois afin de maintenir leur couverture – à moins qu’ils ne puissent prouver qu’ils sont inscrits dans un programme d’éducation, de formation professionnelle ou de traitement de la toxicomanie. Il existe également des exemptions pour les personnes enceintes, post-partum, récemment libérées de prison et en tant que soignants à temps plein pour les personnes à charge handicapées.
En vertu de la législation, les inscrits devraient signaler régulièrement leurs heures de travail, ce qui crée un fardeau administratif élevé. Beaucoup de gens seraient à risque de perdre une couverture non pas parce qu’ils ne fonctionnent pas, mais à cause de choses comme les erreurs de paperasse, l’emploi incohérent ou la difficulté à naviguer dans le système de déclaration.
Si le projet de loi est adopté, ces exigences commenceraient le 31 décembre 2026 – et marqueraient la première fois que les exigences de travail de Medicaid sont une politique de niveau fédéral.
Seuls deux États, Arkansas et Géorgie, ont mis en œuvre des exigences de travail pour les inscrits de Medicaid. L’Arkansas l’a fait en juin 2018 – et en décembre 2018, plus de 18 000 personnes ont perdu une couverture en raison de la non-conformité. Cependant, un juge fédéral a mis fin aux exigences de travail en 2019, invoquant des inquiétudes concernant les pertes de couverture et l’alignement de l’effort sur les objectifs de Medicaid.
Le programme des exigences de travail de Géorgie, qui est entré en vigueur en juillet 2023, est toujours actif. L’État a prévu que 100 000 personnes s’inscrivent au nouveau programme au cours de sa première année – mais seulement environ 5 100 personnes ont participé en octobre de l’année dernière.
Le projet de loi de dépenses du GOP passerait également Medicaid d’un processus d’inscription annuel à celui qui oblige les bénéficiaires à s’inscrire tous les six mois – et il annulerait une politique de l’ère Biden qui visait à simplifier l’inscription et le renouvellement.
De plus, la législation vise à réduire les fonds de contrepartie fédéraux pour les populations d’expansion de Medicaid des États, ce qui peut obliger les États à réduire ou à éliminer la couverture élargie. Cela limiterait également la capacité des États à utiliser les taxes sur les prestataires comme moyen de réduire les fonds fédéraux de correspondance de Medicaid – et ces deux restrictions entreraient en vigueur dès la promulgation de la législation.
Les impôts des fournisseurs se réfèrent aux impôts que les États imposent aux prestataires de soins de santé afin d’aider à financer leurs programmes Medicaid. Ces frais sont un outil de financement crucial que les États utilisent depuis des décennies pour financer leur part du programme Medicaid, a souligné Char MacDonald, vice-président exécutif des affaires publiques de la Fédération des hôpitaux américains.
«Le projet de loi congelerait les impôts des prestataires et les programmes de paiement dirigés par l’État, forçant les États à choisir entre réduire les avantages critiques et augmenter les impôts sur les familles et les petites entreprises. Le gel entravera les capacités des États à répondre aux changements dans l’économie ou à la santé et au bien-être de leur population de Medicaid – en particulier en période de crise ou de catastrophe», a-t-elle déclaré.
Les États qui n’ont pas encore adopté les soins gérés par Medicaid ou pour développer pleinement leurs programmes de financement de Medicaid seront frappés le plus durement, a noté MacDonald.
Étant donné que le projet de loi vise à geler les taxes sur les prestataires et à plafonner les programmes de paiement dirigé par l’État sans s’adapter à l’inflation, ces États auront un temps particulièrement difficile à déterminer comment financer correctement Medicaid, a-t-elle expliqué. Certains de ces États incluent l’Alaska, le Connecticut, l’Idaho, le Montana et le Nebraska.
Le projet de loi sur les dépenses indique que les ressources de financement des États sont limitées au nom de l’élimination des déchets, de la fraude et des abus – mais le PDG de l’American Hospital Association Rick Pollack pense que cette affirmation est malhonnête.
«Nous rejetons cette notion, car ces programmes de financement critiques, légitimes et bien établis de Medicaid sont essentiels pour compenser des décennies de sous-paiements chroniques du coût des soins fournis aux patients de Medicaid. Ces nouvelles politiques sont estimées pour décimer le soutien fédéral pour le programme Medicaid par plus de 700 milliards de dollars sur 10 ans et disposeront de la couverture de la santé», a-t-il déclaré dans une déclaration.
Les marges opérationnelles déjà fragiles des hôpitaux nuisent
Les personnes non assurées ont encore besoin de soins de santé et les hôpitaux servent tous ceux qui traversent leurs portes, quel que soit leur statut d’assurance, a noté MacDonald de la Fédération des hôpitaux américains.
Elle a souligné qu’une augmentation des patients non assurés mènera à des soins plus non rémunérés – ce qui fera augmenter les coûts des hôpitaux à une époque où leurs dépenses grimpent déjà régulièrement.
La Robert Wood Johnson Foundation estime que les soins non rémunérés augmenteront de 278 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie si la facture de dépenses est promulguée.
Lors d’une interview en mars, Nick Olson, directeur financier de Sanford Health, basé au Dakota du Sud, a déclaré que son système de santé avait dépensé 159 millions de dollars de soins non rémunérés en 2022 seulement. La diminution du financement de Medicaid entraînerait ce chiffre à un niveau encore plus insoutenable, a-t-il déclaré.
Un autre expert en soins de santé – Seth Cohen, président de la société de facturation de santé Cedar – a également exprimé sa préoccupation quant à ce que cette augmentation des soins non rémunérés fera dans les marges déjà minces des hôpitaux.
« Il pourrait y avoir jusqu’à 20% de baisse des marges d’exploitation pour les hôpitaux – et pour ceux qui sont des hôpitaux nets de sécurité, qui servent principalement des communautés mal desservies, nous voyons leurs marges affectées par 50 à 60%. Ce sont des tubes massifs », a-t-il fait remarquer.
Les hôpitaux tiennent compte des choses comme de la mauvaise dette et des factures de patients non rémunérées lorsqu’ils négocient les taux avec les assureurs – et cela finit souvent par entraîner des coûts de santé pour le consommateur moyen, a souligné Cohen.
En d’autres termes, plus les hôpitaux doivent être mauvais à la suite de soins non rémunérés, plus ils devront augmenter leurs tarifs négociés avec les payeurs commerciaux.
Cohen a souligné l’inefficacité du projet de loi de dépenses. Il promet d’économiser de l’argent, mais il ne fait vraiment que passer les coûts du programme Medicaid sur des patients individuels et des systèmes de santé, a-t-il expliqué.
Effets d’entraînement à travers le système
En plus d’augmenter les primes, le projet de loi pourrait également avoir un impact sur les personnes assurées grâce à une diminution de l’accès et de la qualité des soins, a souligné Katherine Hempstead, responsable des politiques de la Fondation Robert Wood Johnson.
« Il y a des effets d’entraînement de ces changements qui vont aller bien au-delà des personnes qui sont les plus immédiatement affectées », a-t-elle déclaré.
Les hôpitaux confrontés au stress financier pourraient être obligés de réduire leur niveau de dotation, de réduire les services ou même de fermer leurs portes, a déclaré Hempstead.
Cela est particulièrement vrai pour les hôpitaux ruraux du pays, a-t-elle noté, car les prestataires ruraux sont souvent financièrement fragiles et dépendants des revenus de Medicaid. Dans les communautés rurales, 18% des adultes sont couverts par Medicaid.
Entre 400 et 700 hôpitaux ruraux à travers le pays courent un risque financier de fermeture – et tout type de réduction des revenus aura un impact drastique, a déclaré Hempstead.
Les fermetures d’hôpitaux en Amérique rurale constitueraient également une menace pour de nombreuses économies locales – car les hôpitaux ruraux sont souvent l’un des plus grands employeurs de leur région, a-t-elle ajouté.
Dans l’ensemble, elle pense que le projet de loi de dépenses renversait les progrès réalisés par le programme Medicaid au cours de la dernière décennie.
Lorsque la couverture est élargie, davantage de personnes ont accès aux soins préventifs – et les effets en aval de cela sont des éléments tels que l’amélioration de la gestion des maladies chroniques et une mortalité réduite, a-t-elle expliqué. Mais le projet de loi sur les dépenses qui passe par le Congrès menace de stopper ces progrès avant que ces avantages ne puissent s’installer pleinement.
Étant donné que la législation vise à remodeler fondamentalement le fonctionnement de Medicaid, il est difficile de prédire l’impact économique exact qu’il aura ou combien de temps les effets seront réalisés, a déclaré Hempstead. Elle s’attend à ce que les revenus des fournisseurs et les défis des coûts des patients se composent au cours de la prochaine décennie si la facture est promulguée.
Les experts conviennent que le projet de loi projeterait un fardeau financier oppressif et continu sur les prestataires et les patients.
Ils avertissent que ces changements laisseront non seulement des millions de personnes sans soins, mais aussi pour déstabiliser les hôpitaux de la semelle financière, ainsi que des coûts pour tous les patients, quel que soit le statut de couverture.
Photo: Dkfielding, Getty Images
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