CVS Caremark, Express Scripts et Optum Rx ripostent.
Après que la FTC a intenté une action en justice en septembre, accusant les trois principaux gestionnaires de prestations pharmaceutiques de s’être livrés à des pratiques de rabais anticoncurrentielles liées à l’insuline, les défendeurs se sont tournés vers les plaignants. En novembre, ils ont contre-attaqué l’agence, affirmant que son procès était inconstitutionnel.
Cette décision pourrait être une éventuelle tactique dilatoire, ainsi qu’un message adressé à la FTC selon laquelle elle ne ménagera aucun effort pour se défendre, ont déclaré les experts. Cependant, l’argument des PBM n’est peut-être pas le plus convaincant, tout en reflétant également un « niveau d’arrogance », selon un avocat du secteur de la santé.
Il a ajouté qu’avec ce procès, les PBM tentent de « renverser une agence établie » qui existe depuis longtemps.
“[The FTC] existe avec plusieurs types de politiques ou de missions en tête, dont deux visent à protéger les consommateurs — et dans le contexte des PBM, nous parlons des patients en tant que consommateurs — et également à promouvoir une saine concurrence. Les PBM disent : « Eh bien, nous pensons que l’agence est fondamentalement totalement inconstitutionnelle en termes de façon dont elle est structurée ». [and] c’est un énorme pas en avant sur le plan juridique », a déclaré Lucas Morgan, associé des groupes Santé et Sciences de la vie de Frier Levitt, dans une interview.
Il est néanmoins difficile de prédire qui sortira vainqueur de cette bataille, en particulier avec une Cour suprême plus conservatrice et un changement d’administration.
L’argument des PBM
Afin de déterminer si le procès des PBM est fondé, il est important de comprendre d’abord pourquoi la FTC a poursuivi les PBM en justice.
Selon la FTC, Caremark de CVS Health, Express Scripts de Cigna et Optum Rx de UnitedHealth Group administrent 80 % de toutes les ordonnances aux États-Unis. Il y a environ dix ans, les trois PBM ont créé des formulaires pharmaceutiques restrictifs (listes de médicaments préférés et non préférés) pour exclure certains médicaments ne sont pas couverts, a fait valoir la FTC. Cela expose les fabricants de médicaments au risque de ne pas voir leurs produits couverts pour des millions d’Américains, et les PBM « ont commencé à exiger des rabais de plus en plus élevés de la part des fabricants de médicaments en échange de l’inscription de ces médicaments sur leurs formulaires restrictifs », affirme la plainte. En réaction, les fabricants de médicaments ont commencé à augmenter le prix catalogue de leurs médicaments.
La plainte alléguait également que les PBM préféraient les produits d’insuline à prix catalogue élevé qui bénéficient de remises plus élevées par rapport aux produits similaires à prix catalogue bas.
Par exemple, le formulaire de contrôle standard 2024 de Caremark semble favoriser les versions de Tresiba à prix catalogue plus élevé, tout en excluant les options moins coûteuses. De même, le formulaire national préféré 2024 d’Express Scripts semble donner la priorité aux versions à prix catalogue plus élevé de Tresiba et Semglee, laissant de côté les versions les plus abordables. Le formulaire Premium 2023 d’Optum Rx préférait les versions à prix catalogue plus élevé d’Humalog et de Lantus, tout en excluant leurs alternatives moins chères (cela a cependant été modifié en 2024).
Selon les PBM, la plainte de la FTC appelle à des changements importants aux contrats actuels de remise sur les médicaments, exigeant que les PBM révisent leurs accords avec les fabricants de médicaments, les promoteurs de régimes de santé et autres. Leur procès a également souligné le fait que le procès de la FTC est une procédure administrative se déroulant dans un lieu qui tend à favoriser la FTC, par opposition à une procédure devant un tribunal de district fédéral.
« Cette tentative radicale de remodeler une industrie entière via l’application des lois ne serait jamais acceptée par un tribunal de district américain », ont soutenu les PBM. « Il n’est donc pas surprenant que la Commission ait intenté cette action devant son propre tribunal captif, où la Commission tranche sur les allégations et les réclamations, fixe les règles, établit les faits, choisit la loi et détermine le résultat. En effet, au cours des 30 dernières années, la Commission a constaté une violation dans chaque action intentée devant elle dans le cadre de sa procédure administrative, même si elle enregistre de nombreuses pertes très médiatisées lorsqu’elle plaide devant les tribunaux fédéraux.
Les PBM ont qualifié la procédure administrative de « fondamentalement injuste » et ont déclaré qu’elle violait la constitution de trois manières :
Il implique des droits privés qui devraient être traités devant un tribunal fédéral par un juge indépendant, et non dans le cadre du processus interne de la Commission. Il protège ses commissaires et ses juges administratifs (ALJ) contre la destitution du président, ce qui porte atteinte à la responsabilité démocratique et à l’autorité du pouvoir exécutif. manque d’impartialité, les mêmes commissaires agissant à la fois comme procureurs et comme juges, violant ainsi la clause de procédure régulière du cinquième amendement
Le procès des PBM soutient également que la FTC attaque un segment du processus de distribution et de prestations des médicaments qui réduit les coûts des médicaments et qu’elle cherche à interférer avec la capacité des PBM à réduire les coûts. Par exemple, la FTC cherche à interdire aux PBM de concevoir ou d’aider à la conception d’un régime d’avantages sociaux qui base les franchises des patients sur le prix catalogue par rapport au coût net après remises. Cela « remodèlerait complètement la manière dont les promoteurs de régimes conçoivent la couverture des médicaments sur ordonnance aux États-Unis », a soutenu PBM dans le procès.
Dans des déclarations distinctes, les PBM ont avancé des arguments similaires et pointé du doigt les fabricants de médicaments. David Whitrap, vice-président des affaires extérieures de CVS Health, a déclaré que ses membres paient moins de 25 dollars pour l’insuline et a noté que « toute action limitant l’utilisation des outils de négociation PBM récompenserait l’industrie pharmaceutique et ramènerait le marché dans un état brisé. »
Un porte-parole d’Express Scripts a soutenu que la FTC « essaie de nous empêcher de faire un travail que nous faisons bien depuis de nombreuses années : faire pression sur les fabricants de produits pharmaceutiques pour qu’ils réduisent les coûts des médicaments et aident les Américains à vivre une vie plus saine ».
Une porte-parole d’Optum Rx, Elizabeth Hoff, a déclaré que le procès vise en fin de compte à obliger la FTC à résoudre ses réclamations « dans un forum juste et impartial au lieu d’une procédure où la FTC fait office de procureur, de juge et de jury en violation des principes constitutionnels fondamentaux. »
La FTC a rejeté le procès intenté par les PBM, le qualifiant de diversion.
« Il est devenu à la mode pour les géants du secteur privé d’affirmer qu’une agence fédérale vieille de 110 ans est inconstitutionnelle pour détourner l’attention des pratiques commerciales qui, selon nous, dans le cas des PBM, nuisent aux patients malades en les obligeant à payer des sommes énormes pour des médicaments qui sauvent des vies. . Cela ne fonctionnera pas », a déclaré Douglas Farrar, porte-parole de la FTC, dans un courriel.
L’argument des PBM a-t-il du mordant ?
Alors que les PBM soutiennent que la procédure administrative n’est pas appropriée dans cette affaire, Morgan de Frier Levitt pense que la FTC est justifiée dans ses actions. Il a souligné que la plainte de la FTC contre les PBM reflète la mission « distinctive » de la FTC : protéger les consommateurs et garantir une saine concurrence.
Morgan a déclaré que les patients paient peut-être trop cher pour les médicaments dont ils ont besoin pour survivre, ce qui a incité l’agence à agir. De la même manière, l’agence a été amenée à s’intéresser à l’influence déséquilibrée des PBM, les trois grands contrôlant 80 % du marché.
“Je pense qu’il est assez facile pour la FTC d’établir que le travail qu’elle accomplit dans cette affaire s’aligne sur la promotion d’une concurrence saine”, a déclaré Morgan.
Une autre raison pour laquelle la FTC cible les PBM est qu’ils font partie de grandes sociétés de soins de santé verticalement intégrées avec des opérations d’assurance, a déclaré le Dr Adam Brown, médecin urgentiste et fondateur de la société de conseil en soins de santé ABIG Health, ainsi que professeur de pratique à l’Université de Caroline du Nord.
Il a ajouté que le procès des PBM semble être une tactique visant à « engorger le système avec des procès » afin de ralentir le processus.
Brown a noté qu’il existe des rapports faisant état de situations dans lesquelles les PBM orientent les patients vers des médicaments plus coûteux alors qu’il existe d’autres médicaments moins chers, tandis que le PBM « en récolte les bénéfices », faisant référence à un rapport du New York Times.
Patients for Affordable Drugs, une organisation de défense des patients, a fait écho aux commentaires de Brown, arguant que les trois PBM utilisent le procès contre la FTC comme un moyen d’éviter de rendre des comptes.
« Ne vous y trompez pas, cette contre-action détourne l’attention du vrai problème : les PBM exploitent leur influence démesurée dans la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique pour augmenter les profits aux dépens des patients américains », a déclaré Merith Basey, directeur exécutif de Patients for Affordable Drugs, dans un communiqué. e-mail. « Soyons clairs : les PBM ne sont pas les seuls responsables des prix élevés, mais les fabricants de médicaments restent une force motrice pour garantir que les Américains paient les prix les plus élevés au monde pour leurs médicaments. »
En ce qui concerne les fabricants de médicaments, l’organisation a fait valoir qu’ils jouent un rôle important dans les prix des médicaments en fixant des prix catalogue gonflés, ce que la plainte de la FTC a également souligné. Par exemple, le prix catalogue de l’Humalog d’Ely Lilly est passé de 21 $ en 1999 à 274 $ en 2017.
Il est difficile de prédire avec certitude quelle sera l’issue de cette bataille juridique en raison de l’environnement politique actuel, ont noté les experts. Il y a une chance que cette affaire soit portée devant la Cour suprême, qui est plus conservatrice, selon Morgan.
“Je pense que l’actuelle Cour suprême serait intéressée par l’opportunité d’examiner une affaire comme celle-ci”, a-t-il déclaré. « Je pense que c’est potentiellement vers cela que nous nous dirigeons : essayer de voir à quelle vitesse les PBM peuvent amener cette affaire devant la Cour suprême et dire qu’il est temps de jeter un oeil à la FTC. Je ne dis pas que cela signifie que la Cour suprême renverserait entièrement la FTC, mais peut-être suggèrent-ils que certaines structures ou configurations de la FTC posent problème d’un point de vue constitutionnel.»
Cela suppose que l’affaire soit portée devant le plus haut tribunal du pays.
Avec un changement d’administration, une affaire comme celle-ci a tendance à perdre de son élan, surtout si un nouveau chef d’agence est nommé et que Lina Khan part. Une FTC plus conservatrice ne serait peut-être pas aussi intéressée à sévir contre les grandes entreprises.
Mais même cela n’est pas garanti, car l’administration Trump précédente a exprimé ses inquiétudes concernant les pratiques de PBM, et l’examen minutieux des causes et des acteurs contribuant à la hausse des prix des médicaments est une priorité bipartite.
« Vous avez le soutien des deux partis, mais vous avez également des inquiétudes bipartites dans tout le pays de la part des électeurs qui disent : « Hé, il y a beaucoup de choses sur lesquelles nous ne serons pas d’accord, mais une chose sur laquelle nous pouvons être d’accord est que nous avons des inquiétudes concernant » le coût des soins de santé aux États-Unis », et c’est à cela que tout cela revient », a déclaré Morgan.
Photo : Valérii Evlakhov, Getty Images
