La Maison Blanche pourrait bientôt finaliser une règle qui permettrait aux patients d’économiser ou de perdre des milliards de dollars en médicaments sur ordonnance.
La règle concerne les « cumulateurs de co-paiement », qui sont des programmes utilisés par les régimes d’assurance maladie pour empêcher que l’aide au co-paiement ne soit comptabilisée dans les franchises ou les plafonds des dépenses personnelles des patients. En règle générale, lorsque les patients reçoivent une aide au co-paiement de la part des sociétés pharmaceutiques, le montant payé par le fabricant contribue à réduire les frais à la charge du patient. Mais avec les cumulateurs de co-paiement, l’aide du fabricant de médicaments n’est pas comptabilisée dans la limite maximale des dépenses personnelles du patient.
En septembre dernier, le juge John D. Bates du tribunal fédéral de district de Columbia a annulé une règle de 2021 qui autorisait l’utilisation d’accumulateurs de quote-part. La décision, qui fait suite à la contestation de la règle de l’administration Trump par des groupes de défense des patients, stipule que les payeurs ne pourront désormais utiliser les programmes que pour les médicaments de marque qui ont des équivalents génériques.
Le HHS et le CMS ont fait appel de la décision en novembre. Un mois plus tard, un groupe bipartisan de 19 sénateurs américains a envoyé une lettre au HHS lui demandant de reconsidérer son appel, exhortant le département à abandonner l’appel pour garantir que les Américains bénéficient de protections de partage des coûts pour leurs médicaments coûteux.
L’aide au paiement des quotes-parts est essentielle pour de nombreux patients — notamment ceux atteints de cancer, d’arthrite, d’hémophilie, de sclérose en plaques, du VIH et d’hépatite — pour pouvoir payer leurs quotes-parts élevées, a souligné Carl Schmid, directeur exécutif du HIV+Hepatitis Policy Institute.
« Une fois que l’aide au paiement est épuisée, le patient va chercher son médicament et se retrouve avec une facture de plusieurs milliers de dollars. C’est une surprise pour lui : il pensait pouvoir récupérer son médicament sans problème, mais il apprend plus tard que l’aide au paiement que l’assureur percevait ne comptait pas et que pour récupérer son médicament, il doit trouver cet argent », a-t-il expliqué.
Cela oblige généralement les patients à prendre la décision de s’endetter lourdement ou de renoncer à prendre leurs médicaments, a noté Schmid.
Il a également souligné qu’environ la moitié de tous les régimes d’employeurs utilisent des accumulateurs de co-paiement ou des systèmes similaires – ajoutant que ces programmes ont retiré près de 5 milliards de dollars d’aide aux patients l’année dernière.
« Nous ne comprenons pas pourquoi [insurers] « Les entreprises pharmaceutiques mettent en place ces programmes néfastes. Nous comprenons qu’elles s’inquiètent du coût élevé des médicaments et qu’elles essaient de soutirer de l’argent aux sociétés pharmaceutiques, mais en même temps, elles nuisent aux patients », a déclaré Schmid.
Il a déclaré qu’il n’était pas clair quand la Maison Blanche devrait prendre une décision sur cette règle, notant que cela pourrait être « d’un jour à l’autre ou dans plusieurs semaines ».
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